Břetislav Lipový: Dermální náhrady zajišťují vyšší kvalitu života u pacientů s hlubokým popálením

doc. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA

Klinika popálenin a plastické chirurgie FN Brno

Popálení představuje jeden z nejkomplexnější typů úrazu, který si dovedeme představit. Postihuje nejrozsáhlejší orgán našeho těla, tedy kůži. Rozsáhlé popálení navíc vede nejen k lokálnímu poškození, ale také k systémové odpovědi, která bývá výrazněji vyjádřena zejména u rozsahu popálení nad 20 % tělesného povrchu u dospělých pacientů. Je nutno také myslet na skutečnost, že v případě dětí nebo naopak seniorů se tato hranice posouvá významně dolů.

Kůže představuje orgán, jež má celou řadu kompenzačních mechanismů, které mohou dopady tepelné noxy (např. plamene nebo horké vody) buď úplně odstínit, nebo je alespoň minimalizovat. Tyto obranné mechanismy jsou ovšem také limitovány. Pokud dojde k tomu, že samotná noxa, resp. její intenzita je vyšší, nežli jsou obranné mechanismy kůže dochází k jejímu postižení (ztrátě integrity). V tomto případě přichází na řadu mnoho dalších kompenzatorních mechanismů v rámci lokální poplachové reakce s cílem zmírnit postižení kůže.

V návaznosti na skutečnost, jak velká je samotná devastace kůže je nutné také rozdělit procesy hojení na dva základní – REGENERACE a REPARACE. Regenerace je definována jako náhrada ztracené tkáně, tkání plnohodnotnou jak po stránce funkční, tak také morfologické (strukturální). Tento proces je uplatnitelný pouze v případě, kdy není překročena kritická mez – v případě popálenin dochází ke ztrátě buď pouze části pokožky, nicméně bývají zachovány v dostatečném počtu buňky pokožky, které svou aktivitou doplní chybějící počet (keratinocyty).

Pokud dojde k nenávratné ztrátě nejen pokožky, ale také škáry (event. hlouběji uložených struktur), kožní defekt nemá šanci zahojit tuto ránu jinak nežli vazivem. Tomuto procesu se v rámci hojení říká reparace. Tedy reparace znamená, že se ztracená tkáň nahradí tkání méněcennou, nejčastěji vazivem. V rámci reparace tedy vzniká vazivo, jež postupně formuje jizvu, která dnes představuje nejen problém kosmetický, ale u popálených pacientů také problém funkční.

Jizva vzniká díky chaotické aktivitě fibroblastů dominantě v oblasti lůžka rány, které tvoří kolagen. Jedná se o jistou formu rebelie, díky níž vznikají patologické jizvy – například jizva hypertrofická. Hlavním úkolem dermálních náhrad je vytvořit jakýsi můstek, který chaoticky pracující fibroblasty umravní.

V touto souvislostí mě napadlo jedno přirovnání, které mi připadá jako vhodné. Asi před rokem jsem měl s kolegou odlétat z letiště v Novém Dillí a k pasové kontrole se hromadilo spousta lidí bez jakéhokoliv systému. Panoval chaos, každý se snažil předbíhat a ve výsledku to bylo velmi neefektivní (k pasové kontrole se nedostal skoro nikdo, řada lidí se dohadovalo). Poté přišla letištní služba a rozmístila bariéry, které jasně definovaly koridor a najednou vše začalo fungovat jak má. Chaos se změnil v pořádek, a tak je to také v případě dermálních náhrad – ty představují jakýsi koridor, ve kterém se mohou formovat fibroblasty produkující neokolagenní fibrily.

Současná, moderní popáleninová péče je definována nejen svou dostupností, ale také kvalitou. Samotné přežití pacientů se za posledních několik desetiletí dramaticky zvýšilo. Výsledkem je přežívání pacientů s takovými rozsahy, které bychom dříve dokázali vyléčit jen stěží. Přesto tato doba přináší s sebou celou řadu otázek, na které postupně nalézáme odpovědi. Jedna ze základních otázek se týká samotné kvality péče. Tato otázka nebyla dříve pokládána z důvodů, že pacienti s kritickým rozsahem popálení nepřežívali, tedy kvalita jejich návratu do normálního života tolik nerezonovala. 21. století se v kontextu léčby popálenin říká také století kvality života po úrazu, a myslím, že zcela po právu. Důvodem je skutečnost, že úspěch léčby závisí na několika pilířích (hodně zjednodušeně se jedná o celkovou – systémovou léčbu a léčbu lokální). Dnes si troufnu říci, že léčba systémová daleko předčila léčbu lokální. Proto se dnes právě velmi intenzivně řeší otázky kvality života, která bezprostředně s lokální péčí souvisí.

Jedna již velmi vousatá, nicméně stále platná, fráze praví „epidermis (pokožka) představuje pro popálené pacienty život a dermis (škára) představuje kvalitu života.

Dermální náhrady mohou pomoci našim pacientům s navrácením úrazem ztracené kvality života. Nemusí se přitom vždy jednat o pacienty s popálením, ale obecně o pacienty s různými „měkkotkáňovými“ defekty. Na samotný materiál, ze kterého jsou tyto náhrady složeny, jsou kladeny velmi vysoké nároky, a to zejména na jeho biokompatibilitu (tedy jakousi schopnost být tělu vlastní). Je to proto, že se jedná o materiál, který v tělu zůstává zcela nebo zčásti a dochází k jeho následnému rozložení. Mezi nejčastější součástí těchto materiál patří samotný kolagen ať již prasečí nebo kravský. Ale na trhu nebo ve vývoji jsou i jiné komponenty. Dermálních náhrad je dnes na trhu několik a zjednodušeně se dají rozdělit na dvě skupiny podle toho, jak se s nimi pracuje, resp. v jakých indikacích se používají.

Mezi celosvětově asi nejpoužívanější dermální náhradu patří Integra® (Integra LifeSciences Holdings Corporation, Plainsboro, NJ, USA) – jedná se o dvojvrstvý materiál (dnes je na trhu také jednovrstevná modifikace), jehož jedna vrstva obsahuje silikon – to umožňuje aplikaci tohoto materiálu bez nutnosti okamžitého krytí kožním štěpem. Aplikace tohoto materiálu je velmi výhodná zejména u rozsáhlých popálenin, kdy nemáme dostatek odběrových míst. Vnitřní vrstva Integry® postupně proroste cévami a za období přibližně 3 týdnů nám umožní aplikovat kožní štěp, který se připojí podobě jako by se aplikoval přímo do lůžka rány. Navíc tento kožní štěp může být tenčí, protože se nám podařilo pomocí Integry® restaurovat či úplně nahradit poškozenou škáru.

Druhou možností, která dnes výrazně nabírá na dechu je aplikace dermální náhrady spolu a kožním štěpem v jedné době tzv. „single step procedure“. Během jednoho výkonu je do lůžka rány aplikována dermální náhrada a na ní poté kožní štěp. Jedním z nejčastěji používaných materiálů v tomto postupu je, minimálně v Evropě, Matriderm® (MedSkin Solution Dr. Suwelack AG, Billerbeck, Germany), ve Spojených státech nebo v Asii také možná Pelnac® (Smith and Nephew Co., Ltd, Tokyo, Japan). Tento postup s aplikací dermální náhrady se také preferuje v případě rekonstrukčních operací.

A kam by dermální náhrady měli v dohledné době směřovat? Předpokladem pro větší rozšíření jejich používání je snížení jejich samotné ceny, která dnes podstatně limituje počet pacientů, u kterých by se daly dermální náhrady použít. Další velmi potentní perspektiva se jeví v přidávání specifických komponent jako jsou antimikrobiální látky, růstové faktory apod.

A v neposlední řadě je budoucností dermálních náhrad jejich potenciální spojení s různými buňkami, které by mohly celý proces hojení nebo uzávěru rány zcela zásadně urychlit a přinést tak další rozměr kvality, o kterou nám v případě péče o popálené pacienty jde především.

Dermální náhrada Matriderm® (foto archív autora)

Dermální náhrada Integra® (foto archív autora)